Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, č.telefónu

                                                                                            (adresát)

Ohlásenie drobnej   stavby, stavebných úprav a  udržiavacich prác

podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. o  územnom plánovaní a  stavebnom poriadku (stavebný zákon) v  znení neskorších predpisov a  podľa § 5 vyhlášky MŽP SR  č. 453/2000 Z.z. ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona  

Stavebník  -  meno, priezvisko, (názov) a  adresa (sídlo) stavebníka :
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
  
Účel,   rozsah a  miesto  stavby :
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Parcelné číslo a druh a   pozemku podľa katastra nehnuteľností, číslo listu vlastníctva: 
parc. číslo KN C ...........................druh pozemku ........................................... LV č. .................. 
parc. číslo KN C ...........................druh pozemku ........................................... LV č. .................. 
parc. číslo KN C ...........................druh pozemku ........................................... LV č. .................. 

Ak ide o  stavby uskutočňované svojpomocou, vyhlásenie kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať vedenie uskutočňovania stavby: ...........................................................................
....................................................................................................................................................... 
- dodávateľsky – názov, sídlo zhotoviteľa :
.......................................................................................................................................................

Ak sa pri uskutočňovaní drobnej stavby majú  použiť  susedné nehnuteľnosti, vyjadrenie vlastníka tejto nehnuteľnosti:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                              ...........................................
                                                                                                        Podpis stavebníka
                                                                                                           u právnických osôb  meno, priezvisko                                                                 
                                                                                                      a  funkcia oprávnenej osoby, odtlačok pečiatky

K  ohláseniu drobnej stavby sa pripojí: 
1.	doklad, ktorým sa preukazuje  iné právo k  pozemku a  stavbe, ak stavebník nemá vlastnícke právo k  pozemku a stavbe
2.	jednoduchý situačný výkres v  dvoch vyhotoveniach, ktorý obsahuje vyznačenie miesta umiestnenia drobnej stavby na pozemku, vrátane odstupov od hraníc so susednými pozemkami a  od susedných stavieb a  stavebné riešenie stavby,
3.	jednoduchý technický opis stavby,
4.	rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov,